職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌一問一答

一、門診統(tǒng)籌報銷起付線、最高支付限額如何計算？

自2024年1月1日起，職工門診統(tǒng)籌起付標準為：

1. 在職職工門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度起付標準三級醫(yī)療機構(gòu)500元、二級醫(yī)療機構(gòu)300元、一級醫(yī)療機構(gòu)200元。起付標準按自然年度累計計算，最高不超過500元。

2. 退休人員門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度起付標準三級醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)200元、一級醫(yī)療機構(gòu)50元。起付標準按自然年度累計計算，最高不超過300元。

3. 一個年度內(nèi)最高支付限額為：在職職工4000元、退休人員5000元，門診統(tǒng)籌定點零售藥店最高支付限額2000元，與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)共用年度最高支付限額。

參保職工在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)、異地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥時必須刷醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證識別，方可累計起付線，非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)門診費用不參與累計。

二、職工醫(yī)保門診費用可以報銷多少？

1.在職職工在三級、二級、一級醫(yī)院（含社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)，政策范圍內(nèi)報銷比例分別是50%、60%、70%

2.退休人員在三級、二級、一級醫(yī)院（含社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)，政策范圍內(nèi)報銷比例分別是55%、65%、75%

3.在定點零售藥店憑醫(yī)療機構(gòu)處方購藥發(fā)生的費用報銷比例：在職職工60%、退休人員65%

4.異地三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例在職職工50%、退休人員55%，異地二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例在職職工60%、退休人員65%

三、到異地門診看病怎么報銷，需要辦理備案嗎？

我市參保職工在異地（包頭市外）二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可享受門診統(tǒng)籌報銷，就醫(yī)時持本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算無需進行異地就醫(yī)備案。

四、無法享受門診統(tǒng)籌待遇的原因？

1.是醫(yī)保欠費、斷繳，會影響報銷。廣大參保群眾要按時足額繳納醫(yī)療保險費，才能正常享受醫(yī)保待遇。

2.是享受門診慢性病、門診特殊用藥待遇的人員不重復(fù)享受普通門診報銷待遇。我市部分病種門診慢性病待遇高于職工門診統(tǒng)籌待遇的，參保職工可根據(jù)自身情況進行選擇。

3.是非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診費用不享受門診統(tǒng)籌待遇。

4.超《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的購藥及超《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范與價格》規(guī)定的醫(yī)療費用，均不能納入門診統(tǒng)籌報銷。

五、按照自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整門診診察費收費及支付政策的通知》內(nèi)醫(yī)辦字【2024】97號文件要求，2024年10月20日開始執(zhí)行。對參保職工和居民門診診察費收費及支付政策進行調(diào)整，具體調(diào)整事項如下：

1. 普通疾病或慢性病僅開處方藥請掛“簡易方便門診”。

2. 取消職工醫(yī)保門診診察費單行支付政策，納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇保障范圍。（三級醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌起付線在職500元，退休300元，納入統(tǒng)籌的費用超過起付線后在職報銷比例50%，退休報銷比例55%）

3. 3.保留三級醫(yī)療機構(gòu)居民醫(yī)保門診診察費單行支付政策，報銷比例調(diào)整為50%。

4. 跨省異地就醫(yī)門診診察費不實行單行支付。